Hospitales plástico cero

La generación de Residuos Sólidos Urbanos (RSU) y malas prácticas asociadas al uso y disposición de desechables plásticos de un solo uso (DPUSU) en las instituciones de salud. Los usuarios hospitalizados suelen recibir alimentos y bebidas en DPUSU, adicionalmente los prestadores de salud y familiares ingresan este tipo de residuos. Además de la problemática ambiental por su generación, los riesgos y daños a la salud por el consumo de alimentos y bebidas en DPUSU son desconocidas.

Proponemos la adopción de modelos de gestión ambiental sustentables en instituciones y unidades hospitalarias para la regulación de DPUSU y reciclaje. 

Esta solución aborda dos temas pobremente tratados y regulados en el sector salud: el uso, consumo y disposición de DPUSU para alimentos-bebidas, y la interdependencia entre salud humana y ambiental. La adopción del modelo reducirá la producción de los DPUSU, generará entornos educativos proambientales para la comunidad y podrá replicarse en la región. 

En México existen 13 Institutos Nacionales de Salud (INSalud) con funciones de investigación científica, formación de recursos humanos calificados y prestación de atención clínica especializada en salud. En su mayoría, los residuos sólidos urbanos (RSU) no se separan y no se disponen a reciclaje, generando grandes cantidades de desechos plásticos de un solo uso por la provisión y consumo de alimentos y bebidas. Tan sólo en un INSalud dedicado a pediatría, en 2017 se generaron 207,382 kg de RSU enviados a relleno sanitario (Muñoz et al., 2017). 

En los INSalud hay 2249 camas y se calculan 20,241 pacientes ambulatorios anuales. Adicionalmente, se encuentran los trabajadores de salud, estudiantes, personal administrativo y servicios, y familiares de usuarios.

México y América Latina y el Caribe enfrentan grandes retos en la regulación y aplicación de normatividad sobre residuos, dónde la instauración de redes verdes suelen ser de carácter voluntario y dependen de actitudes de los tomadores de decisiones y presencia de financiamiento para impulsar reformas.  

1. Muñoz AI, Hernández CL, Torres PMP. Propuesta para el manejo de residuos sólidos urbanos y de manejo especial en una institución de salud de alta especialidad en 2015. Proyectos de titulación, Secretaría Académica INSP. Cuernavaca: INSP, 2017:22-30

La población beneficiada de manera directa y significativa por esta solución es aquella considerada como altamente vulnerable como las personas cuyos padecimientos se atienden tanto a nivel hospitalario como ambulatorio en las unidades hospitalarias de los INSalud. En segunda instancia, serán beneficiados los trabajadores de salud, estudiantes, personal administrativo y de servicios, así como familiares de los usuarios directos de estas unidades. Para comprender las necesidades de cada entorno, los prestadores de servicios de salud (como personal médico, estudiantes en formación, administrativo y de servicios) estarán involucrados en la realización de los diagnósticos de cada INSalud, estos diagnósticos contribuirán a la elaboración de la ruta crítica para los cambios y modificaciones a realizar. 

Las adecuaciones para la regulación del uso y consumo de DPUSU, así como los aspectos para el sistema de reciclaje serán acompañados de herramientas de gestión logística y administrativa. Será una intervención que aborda componentes de tipo estructurales, educativos, participativos y de capacitación, que considerará un diseño acorde a las necesidades y contexto específico de cada INSalud. 

La solución propuesta aborda un enfoque innovador en la región, dada la brecha existente entre el sector salud y la salud ambiental. Trata de un modelo de gestión sustentable de residuos en instituciones nacionales y sus unidades hospitalarias de atención médica e investigación científica en salud en México. Se enfoca en usuarios de hospitales públicos, prestadores de salud, estudiantes y familiares de los usuarios, constituyendo una población en condiciones de vulnerabilidad tanto a nivel físico como económico. 

Se buscará instituir un modelo de gestión sustentable conformado por: 

• La regulación de desechos plásticos de un solo uso para el servicio, provisión y consumo de alimentos y bebidas intrahospitalarios y,
• La generación de sistemas de gestión integral de los residuos sólidos urbanos para su separación y reciclaje. 

Los procesos serán participativos, serán basados en los principios establecidos para la gestión y educación ambiental en instituciones de salud. Participativamente se diseñará un sistema que atienda a las necesidades de cada institución, que comprenda la creación de infraestructura, la regulación de uso y consumo de DPUSU, y un componente educativo que genere cambios de actitudes y comportamientos de la comunidad. 

La propuesta Hospitales plástico cero busca establecer un vínculo cercano entre salud humana y ambiente en el ámbito de la atención clínica, estableciendo el cuidado del ambiente como elemento primordial para el binomio salud-enfermedad. Esta propuesta busca integrar en los servicios de salud la dimensión ambiental que hoy en día se encuentra desdibujada en el ámbito médico y clínico, y por otra parte, el foco de atención de los problemas ambientales actuales suelen ser dirigidos a los ecosistemas y no a la salud humana.

El componente innovador de la solución radica en que no solo busca regular el uso, consumo y disposición de los DPUSU, sino que mediante un componente educativo busca incentivar el comportamiento proambiental de los sujetos involucrados en las instituciones de salud como: prestadores de servicios de salud, usuarios y familiares, apuntando a la necesidad de cuidar el ambiente y la salud desde el ámbito intrahospitalario, laboral y del hogar. 

Así mismo, pretende empoderar a los sujetos para el rechazo y cuestionamiento de materiales altamente contaminantes, así como la utilización de DPUSU para la disposición de alimentos y bebidas, residuos que desprenden elementos como ftalatos y estireno componentes con posibles efectos adversos a la salud (Lin et al., 2009; ATSDR, 2015).

1. Lin AYC, Huang STY, Wahlqvist ML. Waste management to improve food safety and security for health advancement. Asia Pacific journal of clinical nutrition. 2009;18(4):538-45. 
2. ATSDR, Agency fot Toxic Substances & Disease Registry. Toxic Substances Portal – Styrene. US:CDC, 2015. (Consultado enero 14, 2020). Disponible en: https://www.atsdr.cdc.gov/phs/phs.asp?id=419&tid=74

El modelo de cambio de comportamiento ha sido desarrollado, implementado y evaluado por investigadores del INSP, mediante la intervención de gestión denominada EcoINSP, que consideró en su diseño los principios del modelo teórico PRECEDE–PROCEDE, que ha demostrado efectividad en estrategias enfocadas en la promoción de comportamientos saludables a nivel poblacional, y la necesidad de realizar una evaluación exhaustiva antes de planificar una intervención (PRECEDE), y una evaluación al finalizar (PROCEDE) para medir su efectividad (Glanz et al., 2002;Green y Kreuter, 2005).

Mediante una evaluación de impacto con métodos mixtos (Torres et al., 2020) la intervención EcoINSP mostró una reducción del 60% (19.1 ton) de residuos sólidos en comparación con la medición basal (31 ton), los desechables plásticos fueron el segundo material con mayor reducción. Se observaron cambios de comportamiento en la población intervenida reduciendo el uso frecuente de materiales no ecológicos (-17.6 pp; p<0.05), uso de envases multicapa (-15.6 pp; p<0.05) y uso de desechables plásticos (-11.7 pp; p<0.10). Los hallazgos cualitativos mostraron la importancia de la estructura física de separación, el rol de la regulación e incentivos al interior de la institución. 

Actualmente, el modelo se encuentra implementado y es sostenible, una vez realizada la inversión inicial, el modelo no genera costos adicionales, permitiendo la venta de RSU para reciclaje ahorros económicos en la institución. 

1. Glanz K, Rimer BK, Lewis FM. Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice. CA:Jossey-Bass, 2002:409–436.
2. Green L, Kreuter M. Health program planning: an educational and ecological approach. New York:McGraw-Hill, 2005.

La población actual calculada que será potencialmente beneficiada en un año si la solución fuese implementada en todos los INSalud que brindan atención hospitalaria en México, usando bases de datos oficiales (DGIS, 2019; SSA, 2017) es de un total de 45,530 personas

Considerando:

• 2,249 camas (reportadas en los INSalud que brindan atención hospitalaria, contemplando 1 paciente por cama al año).
• 2,249 familiares (número de familiares por usuario hospitalizado, contemplando como mínimo 1 familiar por paciente hospitalizado al año).
• 20,241 pacientes ambulatorios (bajo el supuesto que por cada paciente hospitalizado o por cada cama, hay 9 que sólo acuden a consulta externa). 
• 19,502 trabajadores (personal reportado en los INSalud que brindan atención hospitalaria)
• 1,289 médicos en formación (residentes reportados)

El número total de población que la solución atenderá en 1 año es de 45,530 personas.

El número total de población que la solución atenderá en 5 años es de 227,650 personas

1. DGIS, Dirección General de Información en Salud. Catálogo de Claves Única de Establecimientos de Salud (CLUES). Ciudad de México: Gobierno de México, 2019. (Consultado enero 14, 2020). Disponible en: www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/intercambio/clues_gobmx.html
2. SSA, Secretaría de Salud. Recursos en Salud, nivel central. Gobierno de México: Ciudad de México: Gobierno de México, 2017. (Consultado enero 14, 2020). Disponible en: https://datos.gob.mx/busca/dataset/recursos-en-salud-nivel-central 

A nivel ambiental se mide con la realización de un diagnóstico para cuantificar y clasificar los subproductos con el método denominado cuarteo (DOF 1985a, 1985b). El modelo actual implementado en el INSP redujo en 20 meses el 60% de la generación de residuos sólidos urbanos en la institución (Torres et al., 2020). 

Social: los conocimientos, actitudes y comportamientos pueden medirse con componentes de investigación mediante métodos cuantitativos y cualitativos. La intervención denominada EcoINSP tuvo un impacto al reducir el uso de desechables plásticos (-11.7 pp, p<0.10), envases multicapa (-15.6 pp, p<0.05) y uso frecuente de materiales no ecológicos (-17.6 pp, p<0.05) particularmente entre las mujeres. Mientras que, en personas con mayores grados de escolaridad redujo el uso regular y frecuente de estos materiales (-33.3 pp, p<0.05, 27.6 pp, p<0.01), y en aquellos con menor escolaridad aumentó el comportamiento ecológico en su hogar (12.1 pp, p<0.05). Los hallazgos cualitativos mostraron una relación entre el uso de poder y el reciclaje, señalaron la importancia de la estructura de separación frente al efecto. El modelo contribuyó a la mejora de comportamientos proambientales y percepciones de los participantes, señalando como elementos clave los componentes de estructura física, practica comunitaria y políticas institucionales.

Económico: El modelo propuesto requiere una inversión inicial que podría ser medida mediante un estudio de costeo. Una vez instaurado el modelo, éste es sostenible. 

1. DOF. Norma Mexicana NMX-AA-015-1985/NMX-AA-022-1985 Protección al ambiente-contaminación del suelo residuos sólidos municipales-muestreo-método de cuarteo/selección y cuantificación de subproductos. Ciudad de México, 1985(a,b).

El objetivo a un año es generar un diagnóstico integral que aborde las necesidades y contexto específicos de cada INSalud que permita desarrollar un plan a cinco años. 

El objetivo a cinco años es replicar el modelo de gestión sustentable al interior de los INSalud, generando las adecuaciones necesarias para su implementación al entorno hospitalario. Una vez que el modelo propuesto ha sido adaptado y aplicado al ámbito hospitalario, el mismo podría ser adoptado e incluso regulado por la Secretaría Federal de Salud en México, siendo replicable en todos los contextos hospitalarios del sistema de salud del país generando un impacto positivo en la gestión integral de estos residuos y un impacto masivo en la reducción de los DPUSU para el consumo de alimentos y bebidas, y de esta forma disminuir y mitigar los problemas causados a la salud y ambiente por la generación excesiva de los RSU en la región 

Financieras: Las instituciones mexicanas del sector salud han sufrido recortes presupuestales sistemáticos en los últimos años. Si bien los modelos de gestión una vez instalados suelen ser autosustentables, estos requieren de un impulso inicial para ser desarrollados. Una de las barreras principales será la inversión para la instalación de los sistemas necesarios para la utilización de loza reutilizable en los alimentos y bebidas, así como la instalación de botes separadores que conforman el sistema de reciclaje.

Técnicas: Insuficiente vajilla de reúso, logística para su utilización e infraestructura (botes) para el manejo integral de RSU así como escasez de capacidad técnica para gerenciar sistemas de sustentabilidad, aunado a la carencia de manuales y capacitación en los departamentos encargados de compras, logística y mantenimiento.

Legales: Existe la posibilidad de que, en los INSalud dónde el personal de limpieza conforme parte de un sindicato, puedan existir resistencias al cambio para llevar a cabo acciones relacionadas a la separación de residuos.

Culturales: Pueden existir barreras al cambio, sobre todo cuando éste se percibe como impuesto por agentes externos y/o cuando las autoridades no están comprometidas con él.

De mercado: Es posible que exista presión por parte de la industria de plásticos que actualmente funge como proveedores de los INSalud. Por otro lado, no se perciben barreras de mercado puesto que se tiene la capacidad de reciclaje necesaria para los residuos generados.

Financieras: Se buscarán activamente fuentes de financiamiento como la presente para la implementación de adecuaciones iniciales y necesarias, para garantizar la sostenibilidad del modelo se usarán métodos participativos, aunado al sistema de reciclaje que permitirá generar ahorros económicos.

Técnicas: Las barreras técnicas de infraestructura, capacidad y mecanismos de implementación pueden sobreponerse mediante la instalación de la estructura, apoyo técnico y capacitación al personal por parte del equipo que conforma la presente propuesta.

Legales: Se deberán contemplar acciones participativas de negociación desde las directivas de los INSalud con los sindicatos respecto a las tareas del personal de limpieza, en caso de exista personal sindicalizado, se formularán reglamentos internos con el apoyo de los departamentos jurídicos de los INSalud.

Culturales: Si bien puede existir una resistencia inicial al cambio, se debe trabajar con técnicas cualitativas participativas que busquen recuperar las percepciones y necesidades de las comunidades y generando una apropiación por parte de la comunidad interna y externa de cada INSalud.

De mercado: Será importante establecer regulaciones internas que velen por el bienestar de la salud humana y ambiental y cuenten con el compromiso de las directivas de las instituciones.

El modelo de gestión sustentable propuesto se está implementando en el INSP, un INSalud que forma parte de un conjunto de 13 institutos nacionales en México. La solución, busca expandirse en todo el conjunto de INSAlud´s del país y posteriormente expandirse en la región de América Latina y El Caribe.

Las acciones de su implementación abarcan una evaluación social usando métodos cualitativos y del entorno mediante la medición objetiva de los impactos ambientales generados por la institución que permite identificar las necesidades percibidas por la comunidad y determinar mediante un diagnóstico integral la generación de RSU y las necesidades de reducción. Una evaluación comportamental usando técnicas cuantitativas y del entorno que permiten analizar los comportamientos basales de la comunidad relacionados a la generación y manejo de RSU con especial énfasis en DPUSU, así como las prácticas relacionadas al cuidado del ambiente al interior de la institución y en el hogar. Una evaluación educativa y organizacional que permite determinar los factores susceptibles a un cambio de comportamientos. Una evaluación administrativa y política que vislumbra las necesidades presupuestarias, de recursos, capacidad organizativa y de compatibilidad de la institución que podrían dificultar o facilitar el desarrollo e implementación del modelo. Así mismo, las actividades de implementación abarcan componentes de difusión de información, prácticas comunitarias, creación de infraestructura, modificación de políticas institucionales, a través de indicadores de medición como la reducción del consumo de materiales desechables de un solo uso, reducción de la generación de RSU, y mejoramiento de comportamientos proambientales en el hogar. 

El equipo pertenece a una organización gubernamental de investigación y docencia perteneciente al sector salud en México llamado: Instituto Nacional de Salud Pública.

1. Dirección Académica: Dr. Horacio Riojas y Mtra. Pilar Torres (tiempo parcial).
2. Dirección Técnica: Mtra. Elena Parra (tiempo completo).
3. Personal operativo: Mtra. Dulce María (tiempo completo).
4. Comité Interno de Gestión Ambiental (COMIGA): Encabezado por el director general, Dr. Juan Ángel Rivera Dommarco, cuenta con representantes de todos los sectores de la comunidad: personal académico, administrativo, sindical y estudiantes. Brindando el aval académico e institucional, para la toma de decisiones que permiten al modelo de gestión ser el eje rector del programa de gestión ambiental en el INSP. 

El equipo que actualmente opera el modelo de gestión sustentable ha impulsado y liderado desde su formulación la intervención EcoINSP, que ha fungido como un modelo a seguir por su diseño innovador, monitoreo y evaluación de impacto, siendo una iniciativa de gestión ambiental exitosa en el sector salud en México. 

El equipo ha demostrado que cuenta con las habilidades y experiencia para mejorar, replicar y expandir la solución en América Latina y el Caribe.

El Dr. Horacio Riojas y la Mtra. Pilar Torres son académicos e investigadores de salud ambiental y de sistemas de salud desde hace más de 15 años, pertenecen al Sistema Nacional de Investigadores en México, son creadores y han llevado la directiva del EcoINSP desde sus inicios en 2013, mostrando capacidad de liderazgo y negociación basados en evidencia científica y con profundo conocimiento y experiencias en el terreno administrativo en el que se desarrollan.

La Mtra. Elena Parra, investigadora en salud ambiental colabora con el EcoINSP desde 2016, fungiendo como directora técnica del monitoreo y evaluación, y ha desarrollado los componentes del modelo, además colabora en los servicios de salud que brindan atención médica y hospitalaria conociendo de cerca la problemática ambiental que enfrenta este sector. 

La Mtra. Dulce Bustos, es biotecnóloga y especialista en manejo integral de residuos sólidos, actualmente es el enlace operativo del EcoINSP. 

Por último, la diversidad sectorial del Comité Interno de Gestión Ambiental ha sido un eje rector con prácticas colaborativas y participativas para la toma de decisiones.

Actualmente con la Red Iberoamericana de Universidades Promotoras de Salud (RIUPS), de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). 

El principal cliente sin duda es la institución a la que se interviene dado que la misma reduce costos y puede generar pequeños ingresos que permiten la sostenibilidad del programa. Los principales recursos son la inversión de capital inicial para la instalación del sistema de separación y los recursos humanos y técnicos para la capacitación del personal. Las actividades son de capacitación al personal operativo y supervisión, y posteriormente mediante campañas de difusión y diseminación de la información para los usuarios del sistema como: usuarios de las unidades hospitalarias, familiares y trabajadores en extenso. 

De forma inicial se requiere una inversión menor, puesto que, el modelo requiere la compra de vajilla reutilizable, no obstante, una vez instalado el modelo este genera ahorros a la institución al disminuir o eliminar la compra de platos, vasos, botellas, y otros utensilios de DPUSU para el uso y consumo de alimentos y bebidas. En este sentido, el dinero ahorrado que se emplea para la adquisición de DPUSU podrá conformar un fondo económico para la reposición de los utensilios cuando esto sea necesario. Así mismo, el modelo es sostenible debido a las acciones desarrolladas para el reciclaje de RSU, el sistema de reciclaje genera ingresos por la venta de los diferentes residuos valorizables. Es importante resaltar, que actualmente se generan grandes cantidades de RSU al interior de los INSalud y se pagan a compañías particulares por la disposición final de los residuos (como orgánicos e inorgánicos) que son valorizables, pero actualmente son desechados de forma revuelta al considerarse como basura común. Al llevar a cabo las acciones de separación y reciclaje propuestos por el presente modelo de gestión, los INSalud podrían no sólo ahorrar el dinero pagado a estas compañías, sino vender los residuos valorizables y generar ingresos moderados que puedan cubrir las necesidades del mismo sistema de reciclaje, tales como arpillas (costales) y botes para la recolección de residuos, así como el mantenimiento del almacén temporal de residuos y de materiales sencillos para el manejo de RSU tales como cuerdas y costales para su almacenamiento.

Las barreras que el grupo BID puede contribuir a superar serán principalmente las de índole financiera, las técnicas y culturales. Dado que, las instituciones mexicanas del sector salud han sufrido recortes presupuestales sistemáticos en los últimos años, y si bien los sistemas de gestión son sostenibles en el tiempo, se requiere un impulso económico inicial para su implementación. De ser seleccionada la presente solución, el apoyo del grupo BID coadyuvará en el desarrollo de grandes avances, en primera instancia como un fondo de inversión que será empleado para la instalación de los sistemas necesarios para la utilización de vajilla reutilizable en los alimentos y bebidas, así como la instalación de botes separadores que conforman el sistema de reciclaje del modelo. Las barreras técnicas de infraestructura, capacidad y mecanismos de implementación podrán sobreponerse mediante la instalación de la estructura, el apoyo técnico y las acciones de capacitación al personal por parte del equipo que conforma la presente propuesta. Por último, el reconocimiento y selección de la solución por parte del grupo BID, coadyuvará a la superación de las barreras culturales identificadas, con la ejemplificación del modelo que será una vía para superar la resistencia inicial al cambio por parte de la comunidad con la cual se buscará generar una apropiación del modelo. 

1.Organización Mundial de la Salud

2.Organización Panamericana de la Salud

3. Organización de las Naciones Unidas

4. Banco Mundial

5. Banco Interamericano de Desarrollo

6. Secretaría de Salud Federal – México

7. Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales – México